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平安养老险福建分公司:发生“意外”,为什么意外险不能赔付?

来源:福建新消费 作者:赖心怡 发布时间:2021-10-22 17:46:43

【案例前情】A先生前几天上班时骑共享电动车不小心摔倒了,造成了手腕扭伤,他记得自己之前买过意外险,可是咨询保险公司后得知本次出险不在理赔范围。

为什么不能赔付呢?原来是因为A先生购买的是单一的意外伤害险,他的这次受伤还达不到意外伤害(身故或伤残)的标准,而他并没有购买意外医疗险,是没有医疗费用险可以报销的,故无法理赔。

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【案例分析】

意外险分为两种:意外伤害险和意外伤害医疗险。

意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和伤残,被保险人因意外造成伤害时,比如意外死亡、意外残疾等条件下,保险公司予以赔付,受益人一次性拿到保单约定的保险金,与治疗费用无关,属于给付型险种。

意外伤害医疗险的保障范围通常是被保险人因意外事故产生的门急诊、住院医疗费用(不含自费)的报销等,保险公司按照保单约定给予报销,一般不单独承保,而是和意外伤害险一起销售,是对意外引发的医疗合理费用给付,例如常见的磕磕碰碰造成的医疗费用。

     所以,购买意外险想要得到理赔,必须先了解自己买的是意外伤害险还是意外伤害医疗险,只有根据自己的需求选对意外险,才会让自己出险后有所保障。

【知识拓展】

意外伤害的定义:是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 

外来:引起事故的原因来自外部而非内在形成,排除内发疾病所致事故。 

突发:伤害在很短的时间内发生,而不是较长时间缓慢发生。 

非本意的:指伤害结果没有预见到或违背被保险人主观意愿。排除因故意行为所致的伤害。 

非疾病:指伤害原因直接造成伤害结果,是单独且直接之原因,中间无疾病等其他因素介入。 

意外是原因,是无法预料的原因和事故;伤害是结果,是指人的身体受到侵害的事实。

炎炎夏日,蚊虫叮咬和中暑属于意外吗?

1、蚊虫叮咬导致疟疾的

(1)从条款定义分析,意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在,而蚊虫叮咬是生活中的自然现象,并不构成特定的意外伤害事故。(2)从医学文献分析,疟疾是一种因蚊虫叮咬后疟原虫在体内繁殖引发的疾病,蚊虫叮咬作为疟疾的传播途径,已归属该疾病的定义范畴,这显然不符合意外伤害的“非疾病”要件。(3) 从常理分析,疟疾是以蚊虫为传播介质的地区传染病,患者多为蚊虫叮咬所致,难道都是意外伤害?因此,蚊虫叮咬导致疟疾不能认定为意外伤害。 (4)同理 ,蜱虫叮咬导致蜱虫病、螨虫叮咬导致羌虫病等,存在传播媒介性质的,均不认可为意外伤害。

2、中暑 

中暑是由高温环境引起的,以体温调解中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多为特点的疾病。与个体差异有关,不符意外伤害“非疾病的”的释义,所以也不属于意外范畴。

【温馨提醒】

消费者在购买保单时应主动了解投保险种的保障责任、范围和赔付方式,根据自己的需求选对保险,理性购买,勿盲目投保,避免在需要用到时后悔莫及。

赖心怡)


责任编辑:沙鹏成
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