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平安养老险福建分公司丨以案说险:反保险期诈

来源:福建新消费 作者: 发布时间:2021-10-22 17:47:50

保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。
      保险金欺诈行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。                      

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案件概述

客户李某某于2019年底身故,高某等5位受益人于2020年3月对我司再次提出45万的意外身故理赔申请。被保险人家属于2020年1月首次向我司提交被保险人在家中意外身故的理赔申请,同时提供村委会证明、火化证、户籍注销证明等材料,但并未提供医院死亡医学证明。由于正值春节及疫情期间,本案于今年3月份正式受理调查。经我司理赔人员多地联合调查,通过走访医院、面见被保险人、医院排查、走访卫生院等方式进行细致调查,最终证实这是一起受益人捏造意外身故证明的恶性保险欺诈行为。

案件分析

经过调查发现,被保人系其妻子案发时早上7点多发现躺在卫生间地上,身体已经僵硬,播打120进行抢救。2020年1月份时受益人首次向我司申请理赔时仅提供了医院开具的《意外身故证明材料》并未提供《医学死亡证明书》,家属反馈称收拾遗物时不小心将《医学死亡证明书》扔掉了。调查发现被保险长期高血压门诊就诊,考虑被保险人或已存在脑中风疾病的可能,同时被保险人女儿为保险代理人,有一定保险认识,对于理赔时无《医学死亡证明书》并不符合常理。因该案存在疑点,故2020年3月份我司调查人员再次前往开具《意外身故证明材料》医院医务科获取到居民死亡医学证明书等信息,经走访医院,院方表示客户所提供《情况说明》系死者女儿到该院医务科要求对原医院出具的医学死亡证明材料进行修改死亡原因为“摔倒而死”,医院表示依120出车时及对死者儿子李安星核查情况,不同意予修改。同时调取了存档医学死亡证明书。医学死亡证明描述:死者于15年前在县医院诊断冠心病,并规则服药,于19日半夜突发死亡,于第二天被亲属发现,呼叫我院120,患者已无生命体征,推断心源性猝死。死者儿子签名。

调查结论

被保险人身故后,家属要求院方将出具的《医学死亡证明书》身故原因修改为“摔倒而死”,医院表示不同意予修改,后通过一定手段要求院方提供《意外身故证明材料》,并在我司进行理赔。通过整体调查发现本案为一起受益人为骗取保险金而捏造意外身故证明的恶性保险欺诈行为。

消费者权益保护提示

根据《刑法》第198条:【保险诈骗罪】有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。


责任编辑:沙鹏成
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