平安人寿福建分公司：保险欺诈，不能触碰的红线！

福建消费网-福建新消费讯  典型案例：2019年1月5日，A人寿保险公司某中心支公司接到报案，称被保险人顾某(化名)因甲状腺癌入住当地三甲医院进行治疗。据悉客户顾某在2018年5月主动购买A人寿保险公司重大疾病保险和医疗险，累计保额50万元。半年后，顾某因确诊甲状腺癌申请理赔，由于该案投保金额高、出险时间短，引起该保险公司理赔人员高度重视。

经同业排查发现，顾某在2018年5月至2018年9月期间，分别在多家保险公司购买重疾保险，保额近百万元。经过A人寿保险公司大数据甄别、专业调查发现顾某2018年4月底在某体检中心发现甲状腺结节，A人寿保险公司对顾某给出拒赔决定。顾某对理赔结果不认可，将A人寿保险公司告上法庭，要求A人寿保险公司对投保的两份保单进行重疾理赔及医疗费用赔付，并承担诉讼费用。法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，驳回原告顾某的诉讼请求，A人寿保险公司不承担保险赔偿责任。

案例分析：

该案中，顾某在投保时故意隐瞒自己有甲状腺结节的情况，导致A人寿保险公司在承保对顾某的健康状态进行了误判，从而影响了该保险公司的承保决定。因此，该保险公司以“投保时未告知事项影响承保决定”为由，依据《保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”做出拒赔决定。

风险提示：

根据现行法律规定，从事保险欺诈行为可能导致的法律后果如下：

1、行政法律后果：根据《保险法》第一百七十四条，投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：①投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；②编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；③故意造成保险事故，骗取保险金的。

2、刑事法律后果：根据《刑法》第一百九十八条，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：①投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;②投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;③投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;④投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;⑤投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

 （戴晓玲/文）