以案说险:医疗报销型保险主张损失补偿原则

【典型案例】

2018年6月，客户李先生在中国人寿福清市支公司投保了一份国寿“百万如意行”两全保险，附加国寿“百万如意行”意外伤害住院定额给付医疗保险以及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险。

2021年3月，在福清市上迳镇某村路口，李先生驾驶机动车准备左转时被后方车辆追尾，并撞到对向行驶的车辆，该事故导致三车不同程度损伤及李先生受伤的结果。经交警认定，追尾车辆全责，李先生及对向被撞车辆无责。随后李先生分别向事故三方车险公司申请医疗费赔偿。

事故处理完成后，李先生到中国人寿福清市支公司申请理赔，要求根据保险合同赔付意外伤害及住院定额保险金。经核实，李先生已获得第三方赔付的医疗费合计8397元且已超过其所提供的治疗发票金额。因国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，只能赔偿客户剩余医疗费部分，且不超过实际发票金额。因此，李先生在已完全获得第三方医疗费赔偿的情况下，中国人寿福清市支公司只同意将其住院8天合计1600元的住院津贴纳入理赔计算范围。

【案例分析】

商业医疗费用报销型保险主张损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三方承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。因此在医疗险的保险责任中都有明确约定：保险公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊或住院医疗保险金。（文/中国人寿平潭片区分公司 朱仪）