以案说险：不得不知道的“观察期”

　　福建消费网-福建新消费讯 一、典型案例

　　2020年8月，客户王女士的家属临柜向我司递交理赔材料，因被保险人王女士于2020年4月份在医院被确诊为左侧乳腺恶性肿瘤，故向我司申请理赔保险金。经公司核实情况，该被保险人是在2007年投保我司的重疾保险，曾在2017年11月份因未按合同约定及时缴纳续期保费从而导致保单失效、效力中止，随后于2018年1月份办理保单复效，同年3月份因宫颈癌进行了手术。

　　按照条款约定，保单复效后需重新计算观察期，被保险人为观察期内出险应属责任免除情形，若投保人已交足二年以上保险费的，保险公司退还保险单现金价值，本合同终止。因客户未及时告知出险情况，该保单合同效力没有及时按规定进行终止，故我司对此次2020年的理赔申请未予以受理，王女士因此产生不满。

　　二、案例分析

　　一些消费者抱怨买了健康险却无法得到赔偿,因此要提醒消费者在投保健康险时是否留意到了保险条款中的“观察期”了呢?

　　在此理赔案件中，造成被保险人王女士无法正常申请理赔的主要原因有：一是在缴费期间未按合同约定及时续交保费，导致保单失效，影响自身保障利益；二是在出险后未及时向保险公司告知相关情况，影响对于保单合同效力是否有效的判断，从而产生后续保险理赔事项是否属于保险责任范围内的争议。

　　三、处理结果

　　客户王女士及其家属不满我司的拒赔处理，表示不接受保险公司对该保险条款相关内容的解释，并向监管部门投诉我司，企图通过投诉向公司施压。在接到客户投诉后，公司及时与客户联系，邀约面谈处理，经过对保险条款内容、理赔责任范围等多方面沟通解释，客户认同在此案件中自身也存在一定的责任，最终对我司提出的理赔协议方案表示同意并终止合同，双方达成协商一致意见。

　　四、风险提示

　　在健康保险中，有一个很关键的词：观察期，也称为等待期。观察期是指在医疗保险、重大疾病保险这几类健康保险中，被保险人在首次投保时，从合同生效日或复效日算起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司经保险监督管理机构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司。不予赔付。从观察期的时限来看，在普通住院类医疗保险中，观察期一般为60天或90天；在重大疾病保险中，观察期一般为90天、180天、一年。

　　同时也提醒消费者要按照合同要求在规定期限内及时缴纳保费，避免因保单失效导致自身保障的脱节，按时缴费既是投保人义务也是维护自身保险利益的前提保证。