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【案例简介】 客户张先生为自己投保一份重大疾病保险，投保时保险公司就健康状况进行逐项询问，张先生明知自身患有高血压、糖尿病且长期服药，却故意隐瞒，在健康告知栏全部勾选“无异常”，保险公司按标准体予以承保。 等待期过后，张先生因糖尿病并发症住院治疗，出院后向保险公司申请理赔。经理赔调查，公司核查到张先生投保前的门诊、体检及用药记录，确认其存在故意未如实告知重要健康信息的行为，依据保险合同与《保险法》相关规定，作出拒赔、解除保险合同的决定。 张先生对结果拒不接受，多次到服务网点吵闹、拨打投诉电话，要求必须赔付，甚至歪曲事实误导舆论，试图通过无理取闹迫使公司妥协，严重扰乱正常服务秩序。 【案例分析】 1.未履行法定如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人应就保险人询问的事项如实告知。张先生明知有既往病史，刻意隐瞒，属于故意不履行告知义务，且该病史足以影响保险公司决定是否承保或提高费率，保险公司有权依法解除合同、不承担理赔责任。 2.理赔拒赔合法合规。本次出险疾病与投保前隐瞒的病史存在直接因果关系，投保动机明显违背诚信原则，不属于保险保障的合法风险，拒赔决定有法可依、有据可查。 3.无理取闹无法改变结果。保险理赔以合同与事实为依据，恶意投诉、现场滋事并非合法维权途径，不仅无法获得赔付，还可能因扰乱公共秩序承担相应责任。 【风险提示】 1.诚信投保是前提，投保时务必如实回答健康、职业、既往病史等询问，不隐瞒、不侥幸、不虚构，这是合同生效与后续理赔的基础。 2.勿信“带病投保能赔”误导，隐瞒病史属于无效投保，即便过了等待期，理赔核查仍可追溯既往记录，最终面临拒赔、保费损失的后果。 3.依法理性维权，对理赔结论有异议，可通过协商、投诉、仲裁、诉讼等合法途径解决，切勿采取吵闹、恶意投诉等极端方式，既无法获益，还需承担法律风险。 4.读懂合同再投保，投保前认真阅读健康告知、责任免除、等待期等条款，清楚权责边界，避免因认知偏差造成损失。（中国人寿寿险古田县支公司 郑思筠） |
闽公网安备 35010202001063号
