自贸区国寿寿险以案说险：理赔那些事儿，你真的清楚吗？

在保险领域，理赔是消费者享受保险保障的关键环节，但其中也隐藏着诸多容易被忽视的风险与陷阱。下面通过一个真实案例，带大家深入了解理赔过程中的要点与风险防范。 【案例详情】

李女士在2023年购买了一份重疾险，保额30万元。购买时，保险代理人询问她是否有过往病史或体检异常，李女士想起自己一年前体检时查出乳腺结节，但医生当时说问题不大，且她担心告知后会影响投保，便选择隐瞒。 2024年，李女士因身体不适前往医院检查，被确诊为乳腺癌。在治疗期间，李女士向保险公司申请理赔，满心期待能获得保险金来缓解经济压力。然而，保险公司在调查过程中发现了李女士投保前隐瞒乳腺结节病史的情况。经过审核，保险公司最终以“未履行如实告知义务”为由，拒绝了李女士的理赔申请，并解除了保险合同。李女士对此十分不解，她认为自己并非故意隐瞒，且乳腺结节当时看起来并不严重，不应该影响理赔。但保险公司表示，根据保险合同条款以及《保险法》相关规定，投保人在投保时需如实告知与保险标的有关的重要事实，隐瞒重要病史足以影响保险公司的承保决定和风险评估，所以公司有权拒赔。

【案例分析】

 1.如实告知义务：根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如实告知是投保人的法定义务，目的是帮助保险公司准确评估风险，确定是否承保以及以何种条件承保。李女士隐瞒乳腺结节病史，违反了这一义务。

2.重要事实认定：乳腺结节与乳腺癌存在一定关联，属于可能影响保险公司决定是否承保或提高保险费率的重要事实。即便当时结节看似不严重，但从医学和保险风险评估角度，是必须告知的内容。

3.保险合同的诚信原则：保险合同是最大诚信合同，要求投保人和保险人在订立和履行合同过程中都要秉持诚实信用。李女士的隐瞒行为破坏了这一原则，使得保险公司在承保时未能全面了解风险状况，影响了合同的公平性和有效性 。

【风险提示】

1.理赔失败风险：未如实告知病史，一旦被保险公司查实，极有可能导致理赔申请被拒绝，消费者无法获得应有的保险保障，之前缴纳的保费也可能白费。

2.法律风险：故意隐瞒重要事实、不履行如实告知义务，可能涉嫌保险欺诈，情节严重的将面临法律责任追究。

3.心理压力和经济负担：患病后不仅要承受身体和心理上的痛苦，还因理赔失败面临沉重的经济负担，给患者和家庭带来巨大压力。

 【防范建议】

 1.诚信投保：在投保前，仔细梳理自己的健康状况和过往病史，对于保险公司询问的问题，如实、全面地回答，切勿抱有侥幸心理。

2.了解保险条款：认真阅读保险合同条款，特别是关于如实告知、保险责任、免责条款等重要内容，明确自己的权利和义务。如有不理解的地方，及时向保险代理人或保险公司客服咨询。

3.保留相关资料：保存好自己的体检报告、病历等医疗资料，这些资料不仅有助于准确告知保险公司自己的健康状况，在理赔时也可能作为重要证据。

4.咨询专业人士：如果对健康告知内容或保险条款存在疑问，可以寻求专业保险顾问或律师的帮助，确保自己的投保行为合法合规，保障自身权益 。

保险理赔是一个严肃且专业的过程，消费者只有充分了解相关规则和风险，遵循诚信原则，才能在需要时顺利获得保险保障，真正发挥保险的风险转移作用。