建瓯国寿以案说险：厘清意外险保障边界，理性看待理赔结果

一、案例背景

李先生为自身及家人配置了一份意外险，期望为家庭抵御意外风险。不幸发生后，李先生身故，其家属整理好相关材料，前往建瓯公司柜面申请意外险理赔。工作人员审核材料时发现，李先生的身故原因被明确判定为脑出血，而脑出血属于自身疾病范畴，不符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”核心保障条件，因此告知家属该案件不符合理赔要求。家属初期难以接受，认为保险公司“不处理”身故案件，进而提出投诉。后续经工作人员结合保险条款逐条耐心解释，详细说明意外险与疾病险的保障差异及拒赔依据，家属最终理解并接受了不予受理的结果。

二、风险解析

1.消费者容易对“意外”产生广义误解，认为所有突发身故均属于意外险保障范畴，忽视条款中“非疾病”的关键限定，导致对理赔结果产生不合理预期。

2.若投保时未充分关注“保险责任”与“责任免除”条款，或未主动咨询工作人员明确保障边界，可能在后续理赔时因认知错位引发纠纷。

3.若工作人员未能第一时间清晰、专业地解释拒赔原因，易让消费者产生“被推诿”的误解，加剧不满情绪，甚至升级为投诉。

三、风险提示：

1.购买意外险时，务必重点阅读“保险责任”中对“意外”的定义，以及“责任免除”中包含的疾病类情形，必要时向工作人员主动提问，确保清楚保障范围与边界。

2.理赔时需理性沟通，了解依据：申请理赔后，若收到拒赔通知，可先向保险公司索要具体拒赔依据（如对应的条款内容），通过理性沟通厘清疑问，避免因情绪对立影响问题解决。

3.对于公司来说应该强化告知，优化服务，销售环节需主动向消费者明确意外险与疾病险的区别，耐心做好条款解读与原因说明，通过专业服务减少误解，提升消费者体验。

（通讯员：刘娜）