福建：关于城市定制型商业医疗保险的消费提示

2020年以来，福建省内陆续推出“惠闽宝”“八闽保”“三明普惠医联保”“莆仙保”等多款城市定制型商业医疗保险，在城乡居民基本医疗保险之外为消费者提供更为丰富的补充医疗保障。国家金融监督管理总局福建监管局提醒广大消费者，请认真阅读产品说明书，明明白白买保险，安安心心得保障。

一、有哪些保障？

城市定制型商业医疗保险产品保障范围不同，但共同的特点是紧密衔接基本医保，突出保大病、保重病。以“惠闽宝2023”为例，保障范围包括：1.慢性疾病门诊、特殊疾病门诊治疗产生的医保目录内个人自付费用；2.住院治疗产生的医保目录内个人自付费用；3.医保目录外特定高额药品;4.住院医疗产生的医保目录外个人自费费用；5.质子重离子医疗费用。

但是，消费者需要注意下列情况：一是保障期之外入院的住院医疗费用不能理赔。城市定制型商业医疗保险一般是一年期产品，比如“惠闽宝2023”保障期限为1年，保障期间为2023年9月1日0时至2024年8月31日24时，在此期间之外入院的住院医疗费用不能理赔，但在此期间之内入院而治疗时间超过保障终止时间出院的住院医疗费用可以理赔。二是要认真查看投保产品对既往症种类及约定情况。各个产品对既往症的种类和保障责任差异较大，有的产品不赔付既往症，有的产品降低既往症约定赔付比例。三是起付线以内费用无法理赔。此外，要注意城市定制型商业医疗保险通常与基本医保衔接，不在医保定点医院治疗的费用，或未使用医保卡结算的住院医疗费用，一般也不能赔付。

二、“起付线”怎么计算？

起付线也叫免赔额，指医保报销后个人自费超过起付线的部分，保险公司按约定比例赔付，免赔额以下（未达到起付线）部分需由个人承担。举一个计算的具体案例：以“惠闽宝2023”为例，在非既往症的情况下，住院医疗产生的医保目录内个人自费费用的免赔额为2万元，假设参保人在一个保障年度住院多次，第一次住院时医保目录外住院医疗费用个人自费承担了15000元，未达到2万元免赔额，那么，第二次开始，住院发生的医保目录外个人自费费用超过5000元的部分，即可按照该保险产品的保障责任进行赔付，而且一个保障年度内可多次获得赔付。

消费者需要注意以下两种情况：一是不同保障责任的免赔额单独计算。比如，有的城市定制型商业医疗保险产品对医保目录内、目录外两者的医疗费用分别计算免赔额，无法将目录内、目录外的免赔额进行累计加总。二是既往症人群的免赔额一般更高。比如，在保险保障期间之前，消费者已经确诊疾病的，可以购买一些包含既往症赔付责任的产品，那么在保险保障期间的费用支出可纳入保障，但既往症的起付线一般更高，赔付比例也可能有所下降。

三、理赔怎么操作？

（一）怎么申请理赔？

一般有线上、线下两种途径，线上理赔主要是微信公众号、APP等理赔入口，线下理赔主要是通过保险公司网点。以“惠闽宝”为例，线上理赔可通过“惠闽宝”微信公众号点击进入理赔入口，在线提交理赔申请材料；线下理赔可前往“惠闽宝”主承保保险公司——人保财险福建分公司或中国人寿福建分公司的分支机构网点进行咨询，由网点工作人员协助提交理赔。

（二）需要哪些材料？

省内各款城市定制型商业医疗保险理赔所需材料差异不大，常用的资料一般有以下几种：一是通用的资料，包括身份证件、银行卡；二是医疗相关的资料，包括医保结算单（包括DRG结算单）、医院病历、费用发票、费用明细、入院和出院记录等；三是特药相关的资料，包括医院病历、诊断报告、免疫组化/基因检测报告、药品处方、药品发票等；四是事故相关的材料，如果涉及事故的，可提供事故原因相关资料，便于理赔审核人员掌握情况。

具体的理赔资料，应按所购保险产品的理赔须知的要求来准备，建议尽可能把材料准备齐全，避免反复提交耽误获赔的时间。