周宁国寿以案说险：先天性疾病拒赔案例

一、案例回顾

客户在保险公司购买健康保险后，因身体不适住院治疗，出院诊断为先天性疾病。客户提交理赔申请后，经核查确认，本次出险疾病属于保险合同约定的先天性畸形、变形或染色体异常，依据条款约定作出拒赔决定。

二、条款依据

保险合同责任免除明确约定：被保险人因先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或染色体异常导致的医疗费用、确诊及手术，保险公司不承担保险责任。该约定符合保险监管规定与行业通用条款，是合同双方共同遵守的准则。

三、案例解析

1.先天性疾病属投保前既有风险：先天性疾病为出生时即存在的发育异常，并非投保后新发风险，不在商业健康险保障范围内。

2.合同约定为先，理赔依约而行：保险理赔严格遵循合同条款，免责事项已在投保时明确提示，具备法律效力。

3.如实告知是诚信基础：投保前已知晓既往病史、先天异常的，应如实告知；未履行告知义务，可能导致拒赔、合同解除等后果。

四、风险提示

1.投保时仔细阅读免责条款，重点关注先天性疾病、遗传性疾病、既往症等除外情形。

2.做好健康告知，不隐瞒、不遗漏既往检查异常、确诊病史。

3.先天性疾病相关治疗可通过社会医疗保险按政策报销，商业保险侧重转移后天未知疾病风险。

（中国人寿寿险周宁县支公司 钟雯雯）