长泰国寿案说险：正确理解“保险责任”与“责任免除”

一、典型案例：

2024年，漳州市长泰区客户张先生购买了一份中国人寿的意外伤害保险。在一次朋友聚会中，他饮酒后不慎摔倒导致骨折。不久，他向保险公司申请意外医疗理赔。保险公司经调查，发现其出险时血液酒精含量超标，属于醉酒状态，根据合同“责任免除”条款中“被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间”发生事故的，保险公司不承担赔偿责任，因此做出了拒赔决定。

二、案例分析：

保险要遵循核心原则——合同至上原则。保险赔不赔，最终依据是白纸黑字的保险合同条款，而不是个人感觉“意不意外”。本案例中，客户张先生没有遵循“合同至上原则”，认为“意外险”就是所有意外都赔，忽视了合同中对“意外”的明确定义（外来的、突发的、非本意的、非疾病的）以及“责任免除”的具体情形。客户张先生没有认真解读保险的保险责任，最终遭受了保险公司的拒赔。

三、风险提示：

中国人寿温馨提醒广大消费者：

一是必读“责任免除”条款。这是合同中最关键的部分之一，明确列出了保险公司不承担保险责任的情况，如投保人故意伤害、被保险人故意犯罪或抗拒刑事措施、战争、核爆炸、酒后驾驶、无证驾驶、从事高危运动等。

二是明确“保险责任”范围。消费者应清楚自己买的保险到底保什么，比如意外险是只保身故/伤残，还是也包含意外医疗和住院津贴。

三是遵守法律法规。许多免责条款与法律法规相关（如醉酒），合法合规行事是获得保障的基础。

（中国人寿保险股份有限公司长泰区支公司 吴小慧）