重大疾病保险理赔引争议，释法析理促和解

【案例摘要】

本案系一起因重大疾病保险理赔引发的纠纷。消费者罹患重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，在申请理赔时，因保险合同约定的赔付条件与临床医学诊断标准存在差异，保险公司以未达条款约定为由，拒绝赔付轻症疾病保险金并豁免后续保费。调解员围绕争议条款与临床医学标准展开专业分析，找准问题关键，释法明理，提出公正合理的调解方案，获得双方认可，仅用一个多小时即促成和解，有效避免诉讼发生。

【关键词】

重大疾病 理赔争议 协商化解

【业务类型】

人身险-健康险-重疾险  

【案情简介】

2020年，L先生为自己投保了一份A人身保险公司的重大疾病保险。保险合同约定：若被保险人自合同生效或复效之日起90日后，经医院初次确诊罹患合同所定义的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，并豁免后续应交保费。

2025年2月，L先生因反复胸闷入院治疗，出院诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。L先生认为其所患疾病符合保险合同中“轻症疾病”所列的“特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，遂向保险公司提出理赔申请。但保险公司认为，L先生的睡眠监测报告虽显示AHI＞30次/小时，但夜间血氧饱和平均值约为91%，未达到合同条款中“睡眠测试文件证明显示AHI＞30次/小时且夜间血氧饱和平均值＜85%”的标准，且条款中对“特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”及“且满足下列全部条件”等内容已作加粗提示，故不予赔付。双方因此产生争议，共同申请调解。

【争议焦点】

L先生所患“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”是否属于保险合同约定的轻症疾病保险责任范围。

【调解过程及结果】

调解员在调解前查阅了大量医学资料，发现《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》中对重度的判定主要参考“最低血氧饱和度”，而L先生住院期间夜间最低血氧饱和度为76%，已达到临床重度诊断标准。相比之下，保险合同约定以“夜间血氧饱和平均值＜85%”作为赔付条件，标准明显严于通用医学标准。

2025年4月，调解员组织现场调解，从专业角度对争议问题进行全面梳理。一方面，向保险公司指出，合同约定的赔付条件与现行医学诊断标准存在差异，若机械适用条款拒赔，未尽合理考量，同时引述《健康保险管理办法》相关规定，强调疾病诊断标准应符合通行医学标准并考虑医疗技术进步趋势。另一方面，也向L先生说明，合同中“特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”中的“特定”二字已对该疾病的认定范围作出限定，条款内容亦作加粗提示，投保时应对此类内容给予必要关注。

调解员引导双方从理性、互谅的角度出发，厘清各自权责，提出按比例协商赔付的建议。鉴于L先生所患疾病已达临床“重度”标准，属该病种中最严重程度，建议协商比例适当向消费者倾斜。最终，双方达成一致，按轻症疾病保险金及豁免保费两项责任合计金额的80%进行协商赔付，并当场签署调解协议。整场调解仅用时一个多小时。

【案例启示】

在重大疾病保险理赔实践中，部分保险合同约定的赔付条件与临床医学标准存在不一致现象。保险公司在设计产品时，为避免因合同条款与临床诊断标准之间的理解差异带来的赔付不确定性，基于精算风控需要，会在合同中明确约定具体的疾病定义和赔付条件。这些约定应当清晰、明确，并与通行的医学诊断标准相衔接，以避免在理赔时因理解差异引发争议。消费者对医学专业知识了解有限，保险公司在投保环节应尽到充分提示和说明义务，帮助消费者准确理解条款含义，从而有效减少后续争议的发生。