福清国寿以案说险：如实告知 降低拒赔风险

【案例简介】

客户陈女士2022年9月向中国人寿福清市支公司投保了一份国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险险种。2023年8月23日，陈女士因胃息肉就诊联勤保障部队第九〇〇医院。9月份向中国人寿福清市支公司提出理赔申请，要求医疗费用报销。根据国寿长久呵护住院补偿费用报销，保险合同之约定，保险人因住院期间产生的医疗费用，经医保报销后，剩余部分费用扣除自费部分，根据医保目录内再进行医疗费用赔付。但经调查，陈女士早在2013年已有慢性胃炎症状，本次住院中诊断有胃息肉等胃炎症状，属于投保时没有如实告知既往病史，故中国人寿福清市支公司最终作出拒绝给付保险金的决定。

【案例分析】

如实告知义务是指在订立保险合同之时，被保险人或者投保人必须要将保险标的中的重要事项如实告知保险人，并确保保险人能够全面、准确地掌握这些重要事项，只有这样才能够让保险人正确的认识并评估危险状况，继而决定是否承保或者在何种条件下承保。

在《保险法》中，“如实告知义务”既可以被看成是一种制度，也可以被看成是一种通知、说明义务。案例中虽然陈女士的病史记录距今已有10年之久，但是足以影响保险人决定是否承保和确定费率的重要事实。具体合同各有不同，如人身保险中被保险人的年龄、性别、健康状况、既往病史、家族遗传史等均是重要事实，财产保险中保险标的的价值、品质、风险状况等也属于重要事实。重要事实的认定是投保人告知范围的关键。（文/中国人寿平潭片区分公司  林玉玲、朱仪）