国寿以案说险：先天性疾病可以理赔吗？

【案例介绍】

王先生为其孩子小王向保险公司购买学生险，其中包含住院费用补偿医疗保险。2023年7月，王先生发现孩子包皮过长导致局部炎症，随后到住院治疗，医院诊断为“隐匿性阴茎”，出院后，向保险公司申请理赔。

理赔过程中，通过调取查看病案首页的ICD编码，核实王先生的孩子所患疾病为先天性疾病，属于保单条款中的责任免除范围，本次理赔拒赔。

【案例分析】

何为先天性疾病？

先天性疾病是指被保人一出生时就具有的疾病（病症或者体征），这些疾病是指因人的遗传物质发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态功能上呈现异常。

案例中,王先生的孩子所患疾病属于一种先天性发育异常和畸形性疾病,其投保的住院医疗保险的条款中明确规定“被保险人所患先天性疾病”属于责任免除范围内，保险公司不承担保险责任，故不予理赔。

【风险提示】

生活中，不少人因先天性疾病理赔被拒赔后会有疑惑：认为投保前对疾病并不知情，也不曾隐瞒，为何不能赔。其实有些先天性疾病并不会在出生后就马上出现症状，而是到一定年龄才会明显表现出症状。而保险公司做出拒赔的依据是条款中的责任免除，并没有认定投保人存在过错，但如果投保人在投保时已经知悉被保险人存在先天性疾病，则属于未如实告知的范畴。

在此，提醒广大消费者：在投保前已知道患有的“先天性疾病”、“遗传疾病”等，需在投保时如实告知保险公司。同时投保人在投保时应认真阅读条款内容，对保险责任条款和责任免除内容应特别注意，准确理解条款内容，避免后续理赔纠纷，合法保障自身权益，让保险发挥真正的风险保障作用。