被保险人身故理赔遭拒 消委会介入促双方和解

2025年11月11日，消费者杨女士投诉称，其于2022年12月16日在中国某人寿保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）网点为配偶购买了一份定期寿险，已交费3年且在保障期内，其配偶于2025年4月10日身故，于是杨女士当天向保险公司报案。保险公司调查一个月后，于5月14日向杨女士退还三年所交保费10080元。杨女士对理赔数额不予认可，在向保险公司提供医院就开具死亡证明情况作出说明后，保险公司只同意理赔保额100万元的百分之十，即10万元。杨女士不愿接受保险公司给出的理赔处理意见，要求保险公司出具不予理赔的证据，并至少按保额百分之五十予以理赔。

接到投诉后，福州市消委会介入调查调解。杨女士表示，其在2022年12月16日为配偶购买了一份保险公司定期寿险，保险金额为100万元，其中包含疾病身故和意外身故。2025年4月10日，其打电话给保险公司经理告知配偶意外猝死，要求帮助向保险公司报案，并提出进行尸检诉求，但在火化前保险公司一直未派人与其联系，而事后在未判明身故原因的情况下，保险公司直接按照非意外身故作出退还保费的理赔处理，让其无法接受。市消委会联系保险公司福建分公司，并于12月3日约谈相关负责人，对杨女士反映的保险理赔认定等问题进行了解核实。公司负责人解释称，杨女士2022年12月份与公司签订人身保险合同，生效日期为2023年1月1日，但2024年起没有按照约定缴纳保费，其间公司通过短信、服务电话及业务员进行提醒，直到2025年3月28日才补交保费。4月10日，公司接到杨女士报案后，电话告知其时间太短，可能无法理赔，并帮助收集资料、协助提交理赔。在4月16日杨女士向公司提交理赔申请后，公司调查人员于4月23日面见杨女士进行案件询问笔录并走访相关人员。由于无法查到被保险人就医记录及相关病历，公司调查人员根据村委会给被保险人家属开具的证明材料及镇卫生院2025年4月10日《居民死亡医学证明（推断）书》上载明死亡原因为“中风”，判定被保险人为非意外身故。由于杨女士无法提供被保险人意外伤害事故经过明确证据，公司按照保险合同中“被保险人于合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90天内因意外伤害以外的原因身故，仅退还所支付的合同的保险费”约定，于5月14日作出理赔决定，退还杨女士所交保费10080元。工作人员指出，根据双方签订的《人身保险合同》关于“保险责任”的约定，意外伤害身故是没有等待期的，意外伤害以外的原因身故则有90天的等待期。杨女士在配偶身故当天以意外猝死通过保险公司经理向保险公司报案，提出要求进行尸检，但在杨女士报案事由与当时提供的死亡证明材料不相符时，保险公司未第一时间派人到场核查被保险人身故原因，事后根据村委会开具的条子及镇卫生院《居民死亡医学证明（推断）书》判定被保险人非意外身故，后镇卫生院对当时开具《居民死亡医学证明（推断）书》情况作出说明，导致被保险人身故原因未明，进而双方对理赔金额产生争议。经过市消委会及省金融消费纠纷人民调解委员会沟通调解，双方最终达成和解，于12月25日签订调解协议书，即在前期已退还杨女士所交保险费10080元的基础上，保险公司一次性给付杨女士身故保险金289920元。

《中华人民共和国消费者权益保护法》第十六条规定：“经营者向消费者提供商品或者服务，应当依照本法和其他有关法律、法规的规定履行义务。经营者和消费者有约定的，应当按照约定履行义务，但双方的约定不得违背法律、法规的规定。经营者向消费者提供商品或者服务，应当恪守社会公德，诚信经营，保障消费者的合法权益；不得设定不公平、不合理的交易条件，不得强制交易。”第二十六条 规定：“经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著方式提请消费者注意商品或者服务的数量和质量、价款或者费用、履行期限和方式、安全注意事项和风险警示、售后服务、民事责任等与消费者有重大利害关系的内容，并按照消费者的要求予以说明。经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定，不得利用格式条款并借助技术手段强制交易。格式条款、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的，其内容无效。”

《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”第三十六条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。”第三十七条规定：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第八条规定：“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。”

《人身保险业务基本服务规定》（中国保险监督管理委员会2010年第4号令）第二十一条规定：“对于约定分期支付保险费的保险合同，保险公司应当向投保人确认是否需要缴费提示。投保人需要缴费提示的，保险公司应当在当期保费缴费日前向投保人发出缴费提示。保险合同效力中止的，保险公司应当自中止之日起10个工作日内向投保人发出效力中止通知，并告知合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。”第二十二条规定：“保险公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”第二十四条规定：“保险公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”

本案中，杨女士在2022年12月16日与保险公司签订《人身保险合同》，为配偶投保了一份保险金额为100万元的定期寿险，其中包含疾病身故和意外身故，双方形成了保险服务合同关系。杨女士2024年起没有按照约定缴纳保费，经公司短信、服务电话及业务员提醒后仍未支付，导致期间合同效力中止，直到2025年3月28日补交保费，才恢复合同效力，这可能对保险事故理赔带来直接影响。在2025年4月10日其配偶身故当日，杨女士按照意外猝死向保险公司报案，并要求进行尸检，但保险公司在当天知晓杨女士报案事由与提供的死亡证明材料不相符的情况下，未按照《人身保险业务基本服务规定》第二十二条及《人身保险合同》关于“材料获取，渠道明确”之约定，第一时间派人到场核查被保险人身故原因，履行告知当事人索赔注意事项及指导其向鉴定机构获取法医学鉴定书等证明材料的义务，致使在后续理赔中无法对被保险人身故原因作出明确判定，因此保险公司在保险服务方面是存在过失的，同时杨女士也无法提供被保险人意外伤害事故经过明确证据。此外，《人身保险合同》载明“被保险人于合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90天内因意外伤害以外的原因身故，仅退还所支付的合同的保险费”，为保险公司预先拟定、重复使用的格式条款，但未按照《民法典》第四百九十六条、《消法》第二十六条及《保险法》第十七条之规定，以字体加粗等显著方式提请消费者注意，若保险公司无法举证在合同签订前已履行提示或告知义务，消费者有权主张该条款不成为合同的内容。经过多次沟通调解，最终双方达成和解，在已退还杨女士所交保险费的基础上，保险公司一次性给付杨女士身故保险金289920元。

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公司按照保险合同约定给付保险金。在此，提醒消费者在选购人身保险时应注意以下几个方面：一是了解险种，按需选择。人身保险按照保险责任，主要分为人寿保险、年金保险、健康保险和人身意外伤害保险等，与此同时市场上也不断推出分红型、万能型、投资连结型等人身保险新型产品，但从本质上来讲，都是属于保险产品。由于不同的人身保险产品侧重不同的风险保障，因此消费者应通过正规的保险机构或具备有效执业登记的销售人员，详细了解不同险种的产品功能，并根据个人及家庭保险需求和缴费能力选择合适的保险产品，保费支出一般不超过个人或家庭年收入的15%为宜。二是明晰条款，谨慎签约。在确定拟投保险种后，消费者应向保险机构或保险销售人员进一步了解险种具体信息，仔细阅读保险合同条款，重点关注保险责任、责任免除、保险金额、保险期限、保险费支付、保险金给付、退保手续、其他权益等核心内容，对于不清楚的条款可要求保险销售人员作出解释说明，切勿轻信销售人员超出合同条款的口头承诺。在与保险机构订立合同时，‌要配合做好可回溯、“双录”制度落实，如实回答保险销售人员就被保险人的有关情况提出的询问内容，避免因未告知或告知不准确而影响保险合同效力，并逐项核对保单信息是否与自身需求和告知内容相符，确认无误后再签字、支付保费。三是留存资料，防范风险。消费者要注意收集留存在办理保险业务过程中获得的产品说明、与保险销售人员的聊天记录、保险合同、付款记录、保单发票等资料和凭证，按照合同约定及时续缴保费，以免断缴导致合同效力中止，影响后续理赔，同时建立个人及家庭投保档案，关注保险公司的电话短信、信函邮件、微信推送等提示信息，定期查看和留意保单状态。当个人联系电话、通信地址、银行账户等发生变更时，可通过保险公司客服电话、官网、官微等方式联系保险公司更新信息。与此同时，消费者要提高个人信息保护意识，妥善保管重要身份信息、敏感金融信息，不要将身份证、银行卡等信息轻易透露给他人，来路不明的软件不要随便安装，陌生人发来的短信、链接、邮件不能轻易点击，谨防“减免保费”“代理退保”等保险陷阱，可致电保险公司官方客服热线或前往保险公司网点现场核实，以免造成不必要的财产损失。四是积极理赔，理性维权。发生保险事故后，消费者应第一时间向保险机构报案，必要时联系保险机构到场提供指导和帮助，并配合做好保险事故调查，如实陈述事故发生的经过和原因，同时按照要求提供保险合同、身份证明、诊断证明、医疗费用发票等理赔材料。如对理赔结果有异议的，应先与保险机构协商解决，协调不成的可拨打福建省金融消费权益保护协会统一服务热线968133、银行保险消费者投诉维权热线12378等进行投诉，或向人民法院提起诉讼，依法维护自身合法权益。