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【案情简介】 客户李女士于2021年11月投保了一份重大疾病保险，2023年3月27日因左侧甲状腺乳头癌向保险公司申请理赔时遭到拒赔，公司理赔调查人员经过调查核实发现，2021年10月9日，李女士在屏南县医院被确诊为甲状腺双侧叶低回声结节，但投保时未如实告知，属于故意不履行如实告知义务。保险公司最终作出拒赔的决定。 【案例分析】 《保险法》第十六条明确说明：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 【风险提示】 1.以权威检查结果为准，不要自行判断 健康告知里提到的疾病，可能有些你不确定自己是否患有或曾患有。要以医院的诊断记录和体检报告为准。有些我们没法判断的体检异常情况，可以交由保险公司来判断是否能通过核保。 2.注意看清时间限制 健康告知的问题里，有些会有时间限制，例如“在最近6个月内”“近2年内”“过去5年内”，回答的时候要注意时间限制。如果问的是2年内的情况，就不能仅仅根据半年内的健康状况来回答。 3.病早好了，是否不需要告知？ 很多消费者认为，病已治愈，就不需要告知了。这里要分情况来看，如果是普通感冒发烧、急性肠胃炎等未告知可能影响不大；但如果是慢性病（如：高血压）、重症疾病等，即使当时符合临床治愈，也存在较高复发的可能性，对承保影响较大，并存在无法获赔的风险。 4.没住过院，是否不需要告知？ 很多消费者觉得自己身体健康，从未住过院，健康告知全填“否”。殊不知住院并不是判断疾病是否严重的标准，也不是判断能否承保的条件。如乙型肝炎、甲状腺结节等一般不需要特殊治疗，但可能会影响保险承保，导致加费、除外、延期甚至拒保。因此，必须要如实告知。（中国人寿屏南县支公司 雷书玲） |
闽公网安备 35010202001063号
