医生说没关系，为什么保险公司还要拒保或拒赔？

福建消费网-福建新消费讯   典型案例：平安人寿福建分公司客户刘女士2020年7月购买了份保险，重疾保额15万。等待期过后不久，2021年2月，刘女士因乳腺肿瘤问题住院治疗，最终病理确诊为乳腺癌。

出院后，3月刘女士向平安人寿提交理赔申请。经公司核实，刘女士早在2018年时就已经发现了乳腺方面异常，有小结节存在。但刘女士认为既往体检时候，医生告知没有多大问题，只需定期复查，就不需要进行如实告知，因此刘女士在投保时并未根据公司的健康告知询问内容如实告知投保前的就诊史及病情情况，严重影响了公司的核保决定，且本次乳腺癌出险与既往未告知情况直接相关，最终本次理赔拒付并解除保险合同。

案例分析：

1、“医生说我问题不大，医生说没事，为什么保险公司还要拒保或拒赔？”很多购买了保险的客户会有这样的疑问，其实是因为保险医学和临床医学关注点不同。保险医学更关注于发病率及死亡率的评估、预测、注重长期风险，以及逆选择风险和道德风险，简单说是被保险人当前的健康状态对于未来患病的风险概率。

临床医学更关注于疾病的预防、诊治，强调的是对短期的生存率，简单说是对患者疾病的诊断和治疗，目标是解决疾病所带来的痛苦。因此身体的异常情况，在临床医学上可能是个小问题，但保险医学上该问题对未来患病风险的评估就有很大的意义，因此不能因为医生告知没事，就隐瞒了身体的一些异常情况，影响了保险公司的正常核保。

2、保险合同遵循最大诚信原则，根据《保险法》第十六条规定，投保人投保时针对保险公司的健康询问，应当如实披露被保险人身体实际情况（包括有无既往住院史、门诊就诊史等相关情况）。

本案中，刘女士投保时有意隐瞒了既往检查异常史，才顺利通过公司承保，且在投保后不久因相关疾病住院申请理赔。由于刘女士投保时未尽到如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定。因此，公司依据《保险法》相关规定作出拒付解约决定。

保险公司是经营风险的企业，风险也分为可保风险和不可保风险。健康告知内容是保险公司有效识别客户风险，进而得出合理且准确的核保结论的直接依据。如实告知是投保人的法定义务，如果投保人在购买保险时未履行如实告知义务，那么投保后极易引发理赔纠纷，甚至遭受保险公司拒赔及解约的不利后果。因此，为保障每一位消费者自身的合法权益，投保人应当切实履行如实告知义务。

风险提示：

在此提醒消费者在购买保险时，认真阅读人身投保书、风险提示书及保险产品说明等相关资料，完全知悉所投保险险种、保险责任及免责条款等相关内容，如对条款内容有疑问，应当尽早向代理人提出，要求其详细说明。在保险公司通过代理人口头询问、线上电子投保书等形式询问被保险人健康情况时，被保险人应客观回答并填写真实健康状况，切勿认为小问题或医生告知没事，存在隐瞒了客观事实的情况，造成后续保险纠纷。