如实告知没烦恼 诚信原则要记牢

福建省消保中心十大调处案例

案例十、如实告知没烦恼 诚信原则要记牢

【 引言】

随着人们保险意识的觉醒及人口老龄化的客观现状, 健康险得到越来越多消费者的关注, 与此同时, 健康险领 域的保险纠纷数量也随之增长, 争议焦点集中在投保人是 否履行了 "如实告知义务" 。

【案例背景】

2021 年 12 月, 漳州市银行业保险业消费者权益保护服 务中心 (简称漳州市消保中心) 接到 A 保险公司一起关于 重疾险理赔纠纷的调解申请。消费者陈女士于 2020 年 12 月为 自 己投保了一份重大疾病保险和一份百万医疗保险,2021 年 5 月陈女士确诊鼻咽癌后向 A 保险公司提出理赔申 请。A 保险公司经调查发现, 陈女士曾于 2020 年 10 月即投 保前因身体不适到医院检查, 彩超报告单显示淋巴结肿大, 后续又进行了多次治疗, 但其在投保时未对既往诊疗情况 进行告知。A 保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十 六条 "投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实 告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保 险费率的, 保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前 发生的保险事故, 不承担赔偿或者给付保险金的责任" ,做出拒赔处理决定, 陈女士对此表示无法接受, 双方产生纠纷。

【 案例分析】

本案的争议焦点是陈女士是否履行如实告知义务, A 保 险公司拒赔是否合理。

漳州市消保中心经调查了解到, 陈女士投保时, 在保 险公司的《个人人身保险投保单》  .是否患过疾病而接受 医师诊治或用药" 书面询问时, 陈女士勾选了 .否" , 存 在未如实告知情形, 且其未告知的事项足以影响到保险公 司是否同意承保或者提高保险费率。而陈女士提出的投保 时保险公司业务员未正确指导其填写投保单的问题, 投保 人未提供相应证据。

漳州市消保中心的人民调解员在充分听取双方当事人 陈述后, 经过耐心梳理、分析案情, 并依据相关法律、保 险条款的规定, 对双方当事人作详细的讲解和沟通, 消费 者陈女士认识到自 己在投保时未尽告知义务应承担的相应 责任, 保险公司也考虑销售过程中可能存在瑕疵等因素, 愿意就本案与陈女士进行协商给付, 最终双方就理赔事宜 达成一致, 当场签订了调解协议书。

【案例启示】

保险交易是以风险承担为内容的交易, 保险人是否愿意承保投保人转嫁的风险, 以及如何合理收取保费, 取决于其对风险的正确评价。在健康险中, 被保险人的健康状况影响到保险人对健康风险的评估和认定, 因此, 投保人 在订立保险合同时, 有将保险标的的重大情况如实向保险 人披露的义务。

根据最大诚信原则, 投保人有如实告知的义务。通常, 保险人在投保单中列明的 "询问事项”多涉及到既往病史 或就诊史的询问, 要求投保人如实作答, 投保人未如实作 答的, 当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时, 保 险公司有权依据《中华人民共和国保险法》及相关保险条 款约定并结合投保人未如实告知情形的重要性, 做出拒绝 赔付并解除保险合同的处理。在理赔实践中,  "如实告知 义务”往往成为保险公司拒赔的常见原因。 因此, 消费者 一定要端正投保观念, 投保时如实回答保险公司书面所列 问询事项, 让保险公司对自 己身体健康状况有一个正确的 评估, 以便于将来发生理赔时, 能顺利获得赔偿。保险公 司也应教育和约束其销售人员合规展业, 履行询问、提示、 说明等职责, 引导消费者做如实告知。

(漳州市银行业保险业消费者权益保护服务中心）