福鼎国寿以案说险：重视如实告知义务 规避保险拒赔风险

一、案例简介

客户李先生为自身投保重大疾病保险，投保过程中，健康告知环节工作人员逐项询问既往住院史、慢性病史、体检异常史。李先生自认身体无重大疾病，为顺利承保、避免保费上浮，刻意隐瞒了既往高血压、血脂异常的体检异常记录，未履行如实告知义务，顺利完成投保。投保两年后，李先生突发脑梗塞住院治疗，出院后向保险公司申请重疾理赔。保险公司在理赔核查中，调取客户既往体检及就医记录，核实其投保前已存在长期血压、血脂异常，属于投保时需要如实告知的健康异常事项，且与本次发病存在直接关联。根据保险合同条款及《保险法》相关规定，保险公司依法作出不予赔付、退还保险金的决定。

二、案例风险分析

1.如实告知是法定义务：保险合同遵循最大诚信原则，投保人需对健康告知、职业、既往病史等内容如实填报，隐瞒、漏报、错报均属于违约行为。

2.隐瞒病史终将拒赔：目前医疗、体检、医保数据已实现联网核查，任何既往就医、体检异常、门诊记录均可追溯，侥幸隐瞒无法规避核查。

3.损失不可逆：未如实告知导致拒赔、解约、不退保费，客户多年缴费付诸东流，出险后无法获得任何保障，家庭风险无法转移。

三、风险提示

1.投保必诚信，告知无遗漏

投保时务必如实回答健康问询，不隐瞒、不谎报、不遗漏任何既往疾病及体检异常记录。

2.轻微异常无需恐慌

普通体检小异常、轻微指标异常，可正常提交核保，多数可正常承保、条件承保，远优于隐瞒病史导致拒赔。

3.存量保单及时自查补告

已投保客户若发现前期存在告知遗漏，可主动联系保险公司进行补充健康告知，及时修正信息，规避未来理赔纠纷。

4.正确认识保险价值

保险是家庭风险兜底工具，诚信投保、规范维护，才能真正让保险在风险来临时发挥保障作用。

（中国人寿寿险福鼎市支公司 潘珊珊）